在宅医療・介護連携の取り組み

在宅医療・介護連携について

在宅医療について

世田谷区では、28の日常生活圏域ごとに、「医療、福祉サービス、住まい、予防・健康づくり、生活支援、就労、教育、社会参加、防犯・防災」の9つの要素が包括的に確保される「世田谷版地域包括ケアシステム」を推進・強化しています。適切なケアマネジメントのもとで、住み慣れた地域で医療や介護を受けながら、安心して本人が希望する生活が続けられるよう、在宅医療・介護連携の取組みを進めていきます。

「在宅医療」は、入院や通院による治療ではなく、自宅を訪問する医師や看護師から必要な医療ケアを受けながら、在宅で療養生活を送ることができる医療・介護の包括的なサポート体制です。住み慣れた地域で、いつまでも自分らしく暮らしたいという患者さんの願いをかなえるために、医療職や介護職が連携してそれぞれの場面でご本人や家族を支えます。

在宅医療・介護連携推進事業について

「在宅医療・介護連携推進事業」は、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、平成26年の介護保険法改正で市区町村が地域支援事業として実施することが定められました。区では、在宅医療と介護を一体的に提供するため、国の示す事業構成に沿って、以下の内容を中心に、医療機関と介護事業所等の関係者との協働・連携を図る取組みを進めています。

1. 地域の医療・介護の資源の把握
2. 在宅医療・介護連携の課題の抽出
3. 切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築
4. 在宅医療・介護連携に関する相談支援
5. 地域住民への普及啓発
6. 医療・介護関係者の情報共有の支援
7. 医療・介護関係者の研修

在宅医療・介護連携の取り組み

せたがやケアサーチ（世田谷区介護事業者・在宅医療資源情報検索システム）

せたがやケアサーチ（世田谷区介護事業者・在宅医療資源情報検索システム）

医療と介護の両方を必要とする方が、住み慣れた地域で安心して自分らしい暮らしを続けるために、在宅医療・介護連携の取組みの一環として「せたがやケアサーチ（世田谷区介護事業者・在宅医療資源情報検索システム）」の運用を開始しました。本システムでは、区内で在宅療養に対応している医療機関等の情報を検索することができます。ぜひご活用ください。（一部、区外の医療機関が掲載されています。）

また、本システムで介護事業者の情報を検索することもできます。介護事業者の情報については介護事業者情報のページをご参照ください。

（補足1）本システムに掲載しているのは、区内の在宅療養対応を実施している医療機関のうち、調査にご回答いただき、かつシステムへの掲載に同意をいただいている医療機関のみになります。区内全ての医療機関が掲載されているわけではありませんのでご了承ください。

（補足2）在宅医療を支える区内の医療機関の情報をまとめた「世田谷区在宅療養資源マップ」を発行し、区内28か所のあんしんすこやかセンター（地域包括支援センター）等に配布していましたが、更新に伴い、「せたがやケアサーチ（世田谷区介護事業者・在宅医療資源情報検索システム）」に移行いたしました。

在宅療養相談窓口

在宅療養に関する相談につきましては、各地区のあんしんすこやかセンターの在宅療養相談窓口でお受けいたします。入院・入所、転院等につきましてもお気軽にご相談ください。

また、お住まいの地区のあんしんすこやかセンターは、下記リンク先の「あんしんすこやかセンター一覧」よりご確認いただけます。

区ではあんしんすこやかセンターの在宅医療・介護連携推進担当者向けに連絡会や研修を開催し、スキルアップに取り組んでいます。

地区連携医事業

在宅医療・介護連携推進事業の一環として、各あんしんすこやかセンターごとに担当の地区連携医を配置しています。あんしんすこやかセンターが行う様々な活動の場で、地区連携医による医療的助言を通して、地区における医療・介護関係者の連携を進めています。

【事業内容】

• 地区における医療職、介護職のネットワークづくり
• あんしんすこやかセンターが行う困難事例の検討等における一般的な医療的助言
• ケアマネジャー等を対象とした研修

在宅療養・ACP(アドバンス・ケア・プランニング)ガイドブック「LIFEこれからのこと」

医療や介護を受けながら、住み慣れた地域で生活をする「在宅療養」と、もしもの時に自分が受けたい医療やケアを医療・介護関係者や信頼できる家族やパートナーなどの身近な人と話し合うACP(アドバンス・ケア・プランニング：人生会議)について考えるきっかけとしていただくため、区ではガイドブックを作成しました。

ガイドブックは各地区のあんしんすこやかセンターにて、無料で配布しておりますのでご利用ください。

ACPにつきましては、ACP（人生会議）についてのページをご参照ください。

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